Colegiado reafirmou a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos, independentemente de sua inclusão na ANS
Uma instituição bancária foi condenada a arcar com os custos integrais do tratamento do filho de um funcionário diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista. A decisão da 1ª turma do TRT da 18ª região determinou que o banco custeie as terapias do método ABA – Análise do Comportamento Aplicada, além de outros tratamentos não inclusos no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, como a equoterapia.
O banco recorreu da decisão da vara do Trabalho de Catalão, alegando que a cobertura para equoterapia não constava no contrato, no ACT – Acordo Coletivo de Trabalho ou no rol de procedimentos da ANS. A instituição financeira também argumentou que a cobrança de coparticipação era legítima, conforme previsto no ACT e no regulamento do plano de saúde.
No entanto, o desembargador Welington Peixoto, relator do processo, manteve a sentença original. Ele destacou que, embora as operadoras de saúde possam definir quais doenças são cobertas, a determinação do tratamento é prerrogativa médica. A negativa em cobrir procedimentos terapêuticos para doenças cobertas pelo plano, sob a justificativa de não constarem na lista da ANS, foi considerada abusiva.
A decisão judicial se baseou em laudos técnicos e perícias que atestavam a necessidade de todos os tratamentos solicitados. Um parecer técnico, emitido a pedido da 2ª vara Federal Cível de Goiânia/GO, ressaltou a importância da equoterapia no tratamento de desordens neurológicas, incluindo o autismo, afirmando que “o contato e relacionamento com o cavalo é uma atividade que faz parte do processo de reabilitação no espectro autista”.
Em relação à coparticipação, o desembargador mencionou a Resolução Normativa da ANS 539/22, que estabelece a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais para indivíduos autistas. “Como não há limitação do número de sessões para tratamento de autismo, resta evidente a impossibilidade de se cobrar coparticipação por sessão realizada”, concluiu.
O desembargador ainda citou o art. 2º, VII, da Resolução 8/98 do Consu – Conselho de Saúde Suplementar, que proíbe a cobrança de coparticipação ou franquia que represente o custeio integral do procedimento pelo usuário ou que restrinja o acesso aos serviços.
Ademais, o magistrado ressaltou que, em se tratando de tratamento contínuo e sem prazo definido, a cobrança de coparticipação configuraria um obstáculo ao tratamento adequado.
Dessa forma, o banco foi obrigado a custear integralmente o tratamento da criança, incluindo terapia comportamental ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia e hidroterapia, sem limitação de sessões.
