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Plano de saúde deve arcar com troca de prótese de beneficiário, diz STJ

27 de fevereiro de 2020

Para ministra, fornecimento de nova prótese não tem fim puramente estético, tal como alegado pelo plano de saúde

O tratamento mais adequado para o paciente deve ser indicado pelo médico, não pelo plano de saúde. Assim entendeu a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao determinar que operadora custeie a troca de prótese de um de seus beneficiários. A decisão foi tomada no último dia 4.

 

No caso concreto, o paciente sofreu amputação em uma das pernas após um acidente de moto. Na ocasião, foi fornecida e colocada prótese mecânica. Com o passar do tempo, no entanto, o equipamento gerou dores intensas no paciente, o que poderia resultar em uma nova amputação.

 

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Amparado por laudo médico, o homem solicitou a troca da prótese, o que lhe foi negado. A operadora alegou que o procedimento é de cunho estritamente estético, o que justifica o não fornecimento de um novo equipamento.

 

Lei 9.656/98

O argumento foi baseado no artigo 10, VII da Lei 9.656/98, que estabelece o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”.

 

Mas, segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, “como a primeira prótese não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida pelo recorrido, o fornecimento de outra prótese, de acordo com a indicação de laudo médico, que atenda o estado de saúde do consumidor, está inserido, por decorrência natural, no ato cirúrgico de sua amputação”.

 

A tese foi fundamentada com base em artigo do mesmo diploma, que determina a prestação continuada de serviços ou cobertura de custeios assistenciais “com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde”.

 

A ministra também rejeitou o argumento de que o fornecimento da prótese teria fins puramente estéticos, já que a não concessão do equipamento poderia levar o paciente a uma nova amputação.

 

Clique aqui para ler a decisão

Resp 1.850.800

 

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Fonte: Conjur – 26/02/2020
Escrito por: Tiago Angelo – repórter da revista Consultor Jurídico

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