Sindicatos de bancários de todo o país realizarão, nesta semana (17 a 21/03), atividades em agências e departamentos administrativos da Caixa Econômica Federal para cobrar melhorias na rede de atendimento do Saúde Caixa e a queda do teto de custeio pelo banco com a saúde de suas empregadas e seus empregados. Os atos são parte da campanha “Queremos Saúde, Caixa”, que neste mês vai incentivar a adesão ao abaixo-assinado promovido pela Bete Moreira, uma empregada aposentada do banco, que milita voluntariamente em defesa do plano de saúde do pessoal da Caixa.

“Queremos que a Caixa melhore a qualidade da rede credenciada e questões operacionais do plano, para melhorar o atendimento aos usuários e prestadores de serviços que atendem pelo Saúde Caixa. Além, é claro, de alterar seu estatuto, para que o banco possa cumprir com o que define nosso Acordo Coletivo de Trabalho (ACT) sobre o custeio do Saúde Caixa”, disse o diretor da Contraf (Confederação Nacional dos Trabalhadores do Ramo Financeiro) e coordenador da Comissão Executiva dos Empregados (CEE) da Caixa, Rafael de Castro. “E apoiamos todas as iniciativas que têm essa mesma reivindicação. Seja o abaixo-assinado da Bete, seja iniciativas de outras entidades ou agrupamentos. A ideia é somar forças”, completou o coordenador da CEE, ao lembrar que o ACT do Saúde Caixa prevê que o banco arque com 70% dos custos do plano. Atualmente, devido ao teto de custeio, os empregados pagam quase 50% dos custos.

A campanha

A campanha “Queremos Saúde, Caixa” começou a ser realizada em fevereiro, quando os empregados foram incentivados a direcionar diretamente à Central Saúde Caixa a reclamações que normalmente são feitas aos sindicatos.

“O objetivo foi deixar claro para os responsáveis pela administração do Saúde Caixa, que as reclamações que repassamos é uma demanda que vem das agências e departamentos da Caixa, não das entidades de representação sindical”, explicou a empregada da Caixa e secretária de Formação da Contraf, Eliana Brasil, sem deixar de ressaltar que o Saúde Caixa é uma das maiores conquistas dos trabalhadores do banco e que o plano de saúde tem diversas coberturas que os planos de saúde de marcado não têm. “Esta campanha está sendo realizada porque defendemos o Saúde Caixa e não queremos que ele seja precarizado e se torne um plano como outro qualquer do mercado”, completou a dirigente sindical.

Do total de chamadas recebidas pela Central Saúde Caixa no dia 20 de fevereiro, quando foi realizada a ação, 54% pediam que a Caixa arque com um percentual maior do custo do plano. Outros 39% das chamadas estão relacionadas à melhoria da rede credenciada.

Pra melhorar

Para Eliana, a defesa do Saúde Caixa passa pela melhoria da rede credenciada do plano, principalmente em cidades mais afastadas dos grandes centros financeiros do país e em bairros das periferias das grandes cidades. Passa também pela contenção dos aumentos das mensalidades, uma vez que os valores cobrados têm impedido que muitos trabalhadores, principalmente aposentados, consigam pagar os valores e os levem a abdicar do direito ao plano de saúde do banco.

“Agradecemos o engajamento das empregadas e empregados em fevereiro. Graças à contribuição de todas e todos, conseguimos que, em apenas um dia, fossem registradas inúmeras chamadas na Central Saúde Caixa”, lembrou Rafael. “E, mais uma vez, contamos com a participação de todo o pessoal da Caixa e com o apoio das entidades sindicais e seus dirigentes para o sucesso das atividades deste mês e a continuidade da campanha, que será mantida até que haja a melhoria do atendimento e a revisão do teto de custeio”, completou.

Neste mês de março, as atividades devem ser realizadas na semana do dia 20, entre os dias 17 e 21. “A definição do dia 20 se deu porque é quando os empregados recebem seus holerites e veem o valor descontado pelo plano de saúde”, explicou o coordenador da CEE.

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O direito ao reembolso do plano de saúde surge em algumas hipóteses específicas, como, por exemplo, quando o paciente usa médico ou estabelecimento particular, fora da rede credenciada.

Entretanto, vê-se com frequência o desrespeito a esse direito do consumidor (lembre que é uma relação de consumo), o que não pode ser tolerado.

Por isso, preparamos o presente texto para que você fique por dentro das questões que envolvem o direito ao reembolso do plano de saúde.

Em quais casos o consumidor tem direito ao reembolso do plano de saúde?

O plano de saúde cobre os procedimentos realizados dentro da rede credenciada de sua abrangência geográfica, que inclui a rede médica (profissionais) e hospitalar (estabelecimentos). Esses dados devem constar de forma clara no contrato.

Essa rede credenciada deve atender o paciente dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS.

Em casos que o paciente usa um médico particular ou uma clínica particular que não é credenciada ao plano, o plano não é obrigado a cobrir integralmente e diretamente os procedimentos, mas é obrigado a fazer o reembolso, dentro dos limites do contrato.

Caso isso não aconteça, surge o direito ao reembolso do plano de saúde, que também existe nos casos de urgências e emergências. Explicaremos melhor em seguida.

Reembolso integral em caso de utilização de serviços fora da rede conveniada

Imagine que você queira consultar um ortopedista da sua rede credenciada. Porém, a operadora não conseguiu garantir o atendimento em 14 dias, que é o prazo máximo estabelecido pela ANS. Nesse caso, você poderá escolher um médico de sua preferência e, depois, exercer seu direito ao reembolso do plano de saúde, que será integral nesta situação.

Por outro lado, se o plano tem possibilidades de atendê-lo dentro do prazo, mas você prefere consultar um especialista de sua confiança fora da rede credenciada, o direito ao reembolso obedece ao previsto em contrato.

Se o plano de saúde foi realizado na modalidade de livre escolha(beneficiário pode escolher o profissional que quiser), o valor do reembolso é estabelecido em contrato, variando de acordo com a operadora, mas poderá não será integral.

Ausência de credenciado no município do beneficiário

Quando o paciente tem necessidade de realizar uma consulta ou procedimento, mas não há credenciado em seu Município, a operadora deve se responsabilizar pelo custeio de despesas com transporte para deslocá-lo a um credenciado na cidade vizinha.

Na ausência de credenciado nas proximidades, deverá cobrir os custos para a contratação de atendimento particular, seja de hospital ou médico.

O mesmo ocorrerá se houver necessidade de um especialista que não conste na área da rede credenciada.

Casos de urgência ou emergência

Quando a operadora se recusa a custear um tratamento urgente ou emergencial que integra sua cobertura ou não obedece ao prazo máximo de atendimento, o beneficiário pagará as despesas relativas ao tratamento e terá direito ao reembolso do plano de saúde.

Esse reembolso deve ser integral, uma vez que a operadora não obedeceu ao contrato da relação de consumo.

No entanto, alguns juízes não entendem pelo reembolso integral, por ter o plano de saúde convênio com hospitais credenciados e pagando valor mais baixo e delimitam que o reembolso seja parcial.

Por isto, havendo negativa de cobertura, indicamos que o paciente procure um advogado especialista em plano de saúde para conseguir uma liminarobrigando o plano de saúde a custear todo o tratamento e o hospital a realizar os procedimentos, assim o paciente faz seu tratamento e não desembolsa nada e não perde dinheiro com o reembolso.

Nestes casos urgentes, a liminar sai no mesmo dia.

Qual o valor e o prazo para pagamento do reembolso?

O valor do reembolso deve estar previsto no contrato realizado entre beneficiário e operadora, conforme as situações que abordamos anteriormente. Entretanto, conforme a ANS, “se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o reembolso deverá ser integral”.

Alguns contratos estabelecem que para que tenha direito ao reembolso do plano de saúde, o beneficiário deva solicitá-lo no prazo máximo de 30 dias após a entrega dos documentos que comprovam a despesa (recibo da consulta médica ou do procedimento realizado), inclusive nos casos de urgência e emergência.

Esta exigência é considerada ilegal pelo poder judiciário e se o plano se recusar a fazer o reembolso, é possível acionar a Justiça para conseguir o reembolso.

O que fazer se este reembolso não for concedido?

O beneficiário que faz a solicitação do reembolso dentro do prazo deve recebê-lo em até 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso. O reembolso abrangerá os custos do atendimento e as despesas com transporte, se for o caso.

Porém, quando há negativa do direito ao reembolso do plano de saúde, o paciente deverá procurar um advogado especializado no tema para obter na Justiça uma indenização por dano moral e a reparação do dano material.

As regras sobre o direito ao reembolso valem tanto para os contratos novos como antigos (contratos de antes de 1999). Isto porque o Judiciário entende que os contratos de plano de saúde são de trato continuado, ou seja, se renovam constantemente e novas leis que saem depois da contratação também se aplicam a eles.

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Fonte: Salem Advogados