A partir de agosto, os pacientes da rede pública poderão ser atendidos também por planos de saúde em todo o Brasil. A expectativa é que, neste primeiro momento, R$ 750 milhões em dívidas de ressarcimento ao SUS adquiridas pelas operadoras sejam convertidas em mais consultas, exames e cirurgias com foco em áreas estratégicas e conforme a demanda apresentada pelos estados. A medida, que faz parte do programa Agora Tem Especialistas, visa ampliar o atendimento e reduzir o tempo de espera na atenção especializada.

A portaria que viabiliza a troca de dívida de ressarcimento ao SUS por atendimento foi apresentada, nesta segunda-feira (28/7), pelo ministro da Saúde, Alexandre Padilha, pelo advogado-geral da União, Jorge Messias, e pela presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Carla de Figueiredo Soares. São ações do Agora Tem Especialistas voltadas à mobilização da estrutura de saúde privada para aumentar a capacidade de atendimento da rede pública. Para isso, o governo federal possibilitará aos planos de saúde converterem em serviços especializados as dívidas que têm com o SUS. Elas ocorrem quando não são ressarcidos valores referentes a procedimentos realizados pela rede pública e não pelos planos contratados.

O ministro da Saúde ressaltou a criação de um modelo no SUS, que transforma dívidas de ressarcimento dos planos de saúde em mais exames, cirurgias e consultas especializadas, levando os pacientes do sistema público de saúde até onde estão os especialistas e os equipamentos, inclusive na rede privada, sem que paguem nada. “É a primeira vez na história do SUS que implementamos um mecanismo como esse. As dívidas que antes iam para o Fundo Nacional de Saúde, mas não se convertiam em atendimento, agora viraram ações concretas para reduzir filas e dar dignidade a quem mais precisa”, disse Alexandre Padilha.

Para o ministro da AGU, essa iniciativa é o resultado de um trabalho técnico intenso e colaborativo entre a AGU e o Ministério da Saúde, com o objetivo de oferecer à sociedade brasileira um programa eficiente, capaz de enfrentar um desafio real e complexo: ampliar o acesso a especialistas no SUS. “Essa mobilização abre uma oportunidade de ouro para darmos um salto extraordinário na qualidade do atendimento prestado à população brasileira”, afirmou Jorge Messias.

Já a diretora-presidente da ANS ressaltou que a inovação trazida pelo Agora Tem Especialistas vem acompanhada de mecanismos sólidos de fiscalização, controle e monitoramento. “Todos os instrumentos da ANS permanecem ativos — com multas e penalidades, se necessário. Não há qualquer espaço para que operadoras deixem de atender sua carteira de clientes para priorizar o SUS. Pelo contrário: é do interesse das operadoras que aderirem ao programa ampliar sua capacidade de atendimento, beneficiando tanto os usuários dos planos quanto os pacientes do SUS”, esclareceu.

Mais atendimentos para a população e vantagens para as operadoras

Viabilizada por uma portaria conjunta do Ministério da Saúde e da Advocacia-Geral da União (AGU), a oferta de assistência aos pacientes do SUS pelos planos de saúde atenderá ao rol de procedimentos do programa Agora Tem Especialistas, que prioriza seis áreas em que há maior carência por serviços especializados: oncologia, oftalmologia, ortopedia, otorrinolaringologia, cardiologia e ginecologia. Também será considerada a demanda dos estados e municípios, que vão apresentar as suas necessidades. Para participar, os planos de saúde devem aderir ao edital conjunto do Ministério da Saúde e da ANS.

Para usufruírem do benefício de converter a obrigação do ressarcimento em prestação de serviços, as operadoras de planos de saúde precisam aderir de forma voluntária ao programa. Para isso, devem comprovar capacidade técnica e operacional, além de disponibilizar uma matriz de oferta que atenda às necessidades do SUS.

Entre as vantagens da adesão estão: regularidade fiscal, uso da total capacidade dos hospitais conveniados e redução de litígios administrativos e judiciais.

Da adesão dos planos de saúde à prestação dos serviços especializados

O primeiro passo é solicitar ao Ministério da Saúde, via plataforma InvestSUS, a possibilidade de participação. Em seguida, a pasta consultará a regularidade da operadora. Posteriormente, avaliará se os serviços de média e alta complexidade ofertados pelos planos de saúde atendem às demandas do SUS. Caso esses atendimentos supram as necessidades da rede pública, a adesão é aprovada. Os valores a serem convertidos em atendimento deverão ser negociados com a ANS ou com a Procuradoria-Geral Federal; nesse último caso, para dívidas ativas.

Ao SUS será, então, disponibilizado um rol dos serviços ofertados conforme a demanda existente no complexo regulatório local e regional. Funcionará como uma prateleira de atendimentos especializados com os quais os estados, o Distrito Federal e os municípios poderão contar. A partir de então, os hospitais conveniados aos planos de saúde já poderão iniciar os atendimentos.

Definição de critérios por transparência e equidade

O programa Agora Tem Especialistas definiu vários critérios por transparência e equidade. A distribuição do serviço a ser prestado pelas operadoras, por exemplo, seguirá percentuais de atendimento para cada região do país. Isso para garantir mais serviços de saúde nas localidades que mais precisam.

Contudo, para evitar a pulverização do atendimento, para receberem pelo programa, os planos de saúde precisam realizar mais de 100 mil atendimentos/mês. De forma excepcional, será considerado valor mínimo de 50 mil/mês para planos de saúde de menor porte. Isso no caso de atendimentos de média e baixa complexidade realizados em regiões cuja demanda por esse tipo de serviço não seja plenamente atendida.

Critérios clínicos e de prioridade serão utilizados para regular o atendimento, que, com apoio técnico do Ministério da Saúde, será monitorado pelos estados, Distrito Federal e municípios.

Atendimento mais ágil e resolutivo

Uma das principais inovações do Agora Tem Especialistas vai garantir que os serviços sejam mais ágeis, resolutivos e centrados no paciente. Com base em uma tabela própria, o programa vai remunerar o prestador do serviço somente após a finalização de combos de cuidado do SUS para atendimentos especializados.

Isso significa que os combos de cuidados, ou seja, as Ofertas de Cuidados Integrados (OCIs) – pacote de serviços que inclui consultas, exames e tratamentos, inclusive cirurgias – deverão ser realizados em prazos definidos. A operadora só será remunerada após a conclusão do conjunto de atendimentos. Atualmente, o SUS oferece OCIs em ginecologia, cardiologia, oncologia, ortopedia, otorrinolaringologia e oftalmologia, especialidades priorizadas pelo programa.

Os serviços prestados pelos planos de saúde vão gerar o Certificado de Obrigação de Ressarcimento (COR), necessário para abater a dívida com o SUS.

Em reunião da diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as regras para alteração de hospitais nos planos de saúde foram atualizadas. Dentre as mudanças estão: a ampliação da portabilidade de carências, as mudanças nos critérios de redução na rede hospitalar e a obrigatoriedade de comunicação individualizada desses casos. As novas regras entram em vigor 180 dias após sua publicação no Diário Oficial da União.

A atualização se estabelece em meio a muitas reclamações dos consumidores de planos de saúde diante de alterações não comunicadas. “Essa futura resolução da ANS vem justamente para resolver esses problemas, trazendo mais transparência e criando menos dificuldades para os usuários”, comenta Eduardo Tomasevicius Filho, professor do Departamento de Direito Civil da Faculdade de Direito da USP.

Código de Defesa do Consumidor

O professor explica que a oferta dos planos de saúde é orientada não apenas pelas normas da ANS, como também do Código de Defesa do Consumidor. Em especial, o denominado “princípio da boa-fé”, que tem por finalidade fazer com que não haja a impressão de que o beneficiário se sinta enganado e não haja resistências injustificadas.

Além disso, outro fundamento essencial para a garantia dos direitos do consumidor está ligado à questão de oferta. “Isto é, quando você coloca um produto ou serviço no mercado, você tem que estabelecer todas as características desse item para que o consumidor possa avaliar o que está adquirindo”, esclarece Tomasevicius Filho. Assim, a lógica de mercado também se aplica à oferta das operadoras de saúde.

Mudanças

Uma das alterações mais discutidas, que se relaciona diretamente com o princípio da boa-fé, é a obrigatoriedade da comunicação individualizada das mudanças na disponibilidade de serviços aos beneficiários. A nova medida visa reduzir possíveis imprevistos, como a carência de atendimentos específicos em situações de emergência.

Mesmo com a alta complexidade na elaboração dos planos de saúde, na medida em que envolvem uma série de variáveis de preço e oferta, o professor ressalta a importância de uma conduta ética que vise ao bem-estar da população acima do lucro.

Essa mentalidade também se aplica à questão da portabilidade, ou seja, a troca de plano de saúde e, principalmente, no que tange à mudança no tempo mínimo de permanência na operadora, que deixa de existir. Apesar do princípio básico no Direito sobre o compromisso no cumprimento de contratos, há maior flexibilidade, tanto por parte dos consumidores quanto das operadoras.

“Agora é possível fazer descredenciamentos levando em consideração quais produtos e serviços daquele plano de saúde são mais usados e assim poder excluí-los”, exemplifica Tomasevicius Filho. Por outro lado, no caso específico de hospitais responsáveis por cerca de 80% das internações em sua região de atendimento, a atualização da ANS impõe a condição de substituí-lo por outra unidade na mesma região.

Essa nova regra, na visão do professor, pode otimizar o uso dos hospitais em cidades médias e grandes, visto que é muito custoso manter grandes estruturas com poucos atendimentos.

Pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) mostra que, nos últimos cinco anos, os reajustes dos planos de saúde coletivos chegaram a ser quase duas vezes maiores que os dos individuais.

Segundo o estudo, quase todas as categorias de planos coletivos tiveram reajustes médios consistentemente superiores aos individuais. Enquanto a variação do preço médio de mensalidades de planos de saúde individuais, contratados em 2017 para a faixa etária de 39 a 44 anos, passou de R$ 522,55 para R$ 707,59 em 2022, os coletivos empresariais contratados para grupos com até 29 pessoas (micro e pequenas empresas) saíram de R$ R$ 539,83 para R$ 984,44.

Em 2017 somente os planos por adesão eram mais em conta que os individuais, com preço inicial de R$ 485,03. No entanto, com o decorrer do tempo, eles acabaram se mostrando “um mau negócio”, segundo o Idec: em 2022, as mensalidades médias de contratos de até 29 pessoas passaram a custar R$ 845,53, e as de contratos maiores, R$ 813,29.

As mensalidades dos planos individuais cresceram 35,41% no período, enquanto as de planos coletivos apresentaram valores bem superiores: os coletivos empresariais, com 30 vidas ou mais, aumentaram 58,94%; os coletivos por adesão, com 30 vidas ou mais, 67,68%; os coletivos por adesão, com até 29 vidas, 74,33%; e os coletivos empresariais, com até 29 vidas, aumentaram 82,36%.

Para o Idec, os aumentos têm sido desregulados, sem controle e têm afetado a vida da maior parte dos consumidores de planos de saúde, já que cerca de 80% deles são coletivos. Por isso, o Idec tem feito uma campanha, chamada de Chega de Aumento.

“Essa pesquisa é muito importante para mostrar como os planos coletivos acabam se tornando armadilha para grande parcela dos consumidores do país, que acreditam estar escolhendo a melhor alternativa quando contratam um plano de saúde. Com grande disponibilidade, ao contrário da oferta cada vez mais reduzida dos planos individuais, os coletivos dominam o mercado e acabam se tornando uma bomba-relógio que, ao longo do tempo, vai aumentando a chance de explodir”, disse, em nota, Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de saúde do Idec.

Para os pesquisadores do instituto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) precisa criar limites para esses reajustes. Eles também sugerem que a ANS padronize as cláusulas de reajuste em todos os contratos coletivos, estabeleça um parâmetro de razoabilidade para os aumentos de preços de planos coletivos maiores de 30 vidas, proíba o cancelamento unilateral pelas empresas e estabeleça a obrigatoriedade de as operadoras venderem planos coletivos diretamente ao consumidor final, sem intermediação das administradoras de benefícios.

Procurada pela reportagem, a ANS informou que “regula e monitora os reajustes aplicados pelas operadoras a todos os tipos de planos” e que “as regras de definição e de aplicação dos percentuais é que variam de acordo com o tipo de contratação do plano e com o tamanho das carteiras”.

A agência informou ainda que vem estudando mudanças nas regras de reajuste de planos coletivos. “Entretanto, não há pretensão de regular o plano coletivo como o individual, mas de criar ferramentas de transparência e previsibilidade, o que estimularia a concorrência, a discussão de preço e a qualidade”, disse a ANS em nota.

“No caso dos planos individuais ou familiares, em que a contratação é feita por pessoas físicas, a ANS determina o percentual máximo que pode ser aplicado. A metodologia de cálculo é baseada na variação das despesas médicas dos planos individuais de um ano para o outro, apuradas nas demonstrações contábeis das operadoras e em um índice de inflação, trazendo mais transparência e previsibilidade ao índice de reajuste”, explicou a ANS.

“Para os planos coletivos com até 29 vidas, a ANS instituiu o agrupamento de contratos (pool de risco). Com essa medida, as operadoras devem reunir em um único grupo todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para aplicação do mesmo percentual de reajuste. O objetivo é a diluição do risco desses contratos para aplicação do reajuste ao consumidor, conferindo maior equilíbrio no índice calculado em razão do maior número de beneficiários considerados”, acrescentou a ANS.

“Para os planos coletivos com 30 ou mais beneficiários, as cláusulas de reajuste são estipuladas por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada. A justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante”, explicou a agência.

A ANS ressaltou que a sociedade pode acompanhar os reajustes aplicados aos planos por meio do painel dinâmico Reajuste de Planos Coletivos. Por essa ferramenta, o consumidor poderá verificar e comparar os índices aplicados pelas operadoras.

Por meio de nota, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) disse que “as operadoras são gestoras de recursos e as mensalidades dos planos devem refletir o custo dos procedimentos médico-hospitalares cobertos”. A associação destacou que “os índices de reajuste para os planos individuais ou familiares autorizados pela ANS não têm sido suficientes para garantir o equilíbrio desses contratos”.

“Em 2022, as operadoras de saúde encerraram o ano com prejuízo operacional de R$ 10,7 bilhões e no primeiro trimestre de 2023 o resultado foi negativo em R$ 1,7 bilhão, ou seja, as mensalidades foram insuficientes para fazer frente aos custos totais dessas operadoras (dados extraídos em 7 de agosto de 2023 do Painel Contábil da Saúde Suplementar – ANS)”, diz a nota enviada pela Abramge à reportagem.

Você sabia que os planos de saúde não podem mais se negar a cobrir um tratamento porque ele não consta na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)? Isso ocorre porque a Lei 14.454/22 obriga todos os planos de saúde a arcarem com estes procedimentos.

Antes da aprovação da legislação, era de entendimento que o rol de procedimentos da ANS tinha caráter taxativo, ou seja, se o tratamento não estivesse incluído na listagem, não precisava ser coberto pelo plano de saúde.

Em alguns casos, a negativa a um tratamento que não estava contido na lista ocorria quando o paciente era acometido por uma doença denominada rara. Com a ampliação da cobertura dos tratamentos pelos planos de saúde, compreende-se não mais o caráter taxativo, mas o chamado caráter exemplificativo da lista de procedimentos.

Entretanto, é importante ressaltar que os tratamentos e procedimentos só poderão ser cobertos pelos planos de saúde se tiverem comprovada eficácia científica com base em evidências e protocolo terapêutico; ou a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Sistema Único de Saúde (SUS); ou ainda no mínimo uma recomendação de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Quem ainda está enfrentando negativas de atendimento pode entrar em contato diretamente com o plano de saúde ou ainda acessar os canais de atendimento da ANS. Caso o contratante do plano de saúde prefira, pode também abrir uma reclamação no Procon do seu estado.

Em uma medida arbitrária, o Banco do Brasil rompeu com a mesa de negociação da Cassi. Após críticas do movimento sindical e sem respeitar o rito negocial, foi apresentada à diretoria executiva da Cassi uma nova proposta que não foi discutida com as entidades representativas dos trabalhadores. Segundo um comunicado oficial enviado pelo banco, as discussões a partir de agora se darão apenas dentro da Governança da Cassi.

O texto prevê aumento na coparticipação do associado em exames e em consultas, onerando ainda mais o participante, principalmente aqueles que recebem salários inferiores. Para se ter uma ideia, a um funcionário da ativa que tenha dois dependentes e que ocupe cargo igual ou inferior a uma gerência média, por exemplo, já atingirá o limite dos 8%.

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Parte da gerência média e assessores, por sua vez, nas mesmas condições, teria sua contribuição aumentada para 6,3%. Já um funcionário que ocupe um cargo de gerente de área ou gerente-geral de agência por exemplo, ou cargo superior, teria sua contribuição aumentada de até 4% pagos atualmente para até 5,7%.

Dependentes

O dependente de 0 a 24 anos – ou seja, o filho – tem gasto em exames e consultas médicas que não são geradoras de altos custos na Cassi. Todos esses procedimentos possuem coparticipação, isto é, parte é paga por quem tem dependentes e, por isso, não há déficit relativo a esta questão.

Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), o custo médio mensal per capita de 0 a 24 anos é cerca de R$ 169,13. Após os 24 anos, o dependente filho tem de sair do plano associados e ir para o Cassi Família, cujo fluxo de caixa é outro e não impacta no dos associados.

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O dependente que gera efetivamente custo para o banco é o cônjuge da ativa que passa para a aposentadoria. E é justamente desse dependente que a empresa quer se livrar, pois ao passar dos anos, ele representa um custo maior.

A proposta do banco é perversa nesse sentido e vai ao encontro da CGEPAR 23, que quer que as empresas estatais se desobriguem com o pós-laboral. Não dá para o banco ser hipócrita e esconder esses dados. Ao abrir mão do dependente cônjuge, o BB quer economizar, pois, segundo a ANS, a média mensal per capita dos 60 aos 90 anos é de cerca de R$ 3.305,31.

Ameaça

O comunicado do BB menciona, ainda, o risco de intervenção da ANS. A empresa omite uma dívida de cerca de R$ 450 milhões com a Cassi relacionados ao Grupo de Dependentes Indiretos, de responsabilidade exclusiva do BB.

# Curta o Sindicato no Facebook

Este é apenas um dos exemplos das atrocidades que o banco vem sempre praticando, desde 1997, em relação à Cassi. Ele joga essa ameaça de intervenção da ANS, mas isso só atesta a incompetência administrativa da atual direção do BB, que será a principal afetada. Mas dada esta postura autoritária do banco, devemos questionar se de fato existe uma diretoria de pessoas, ou apenas burocratas inescrupulosos sentados em suas salas.

Após encerrar arbitrariamente a negociação, o banco enviou a proposta para análise da diretoria executiva da Cassi. Em seguida, a proposta irá para o conselho deliberativo que é composto por metade dos integrantes indicada pelo banco, e a outra metade indicada pelos associados. Caso seja aprovada, a proposta vai para consulta do corpo social.

>> Cadastre-se no whatsapp do Sindicato: clique aqui (pelo celular) e informe banco onde trabalha e seu nome.

Fonte: SEEB SP